Excelentes resultados de la disminución del estadío en hepatocarcinoma previo al trasplante hepático: análisis de intención de tratar

Francis Y. Yao, Robert K. Kerlan Jr, Ryutaro Hirose, Timothy J. Davern III, Nathan M. Bass, Sandy Feng, Marion Peters, Norah Terrault, Chris E. Freise, Nancy L. Ascher, John P. Roberts

Departments of Medicine, Surgery and Radiology, University of California, San Francisco, San Francisco, CA

Hepatology. 2008 Sep;48(3):819-27.

Diferentes trabajos sugieren que se pueden alcanzar tasas de sobrevida aceptables en trasplante hepático para hepatocarcinoma (HCC) más allá de los criterios de Milán. Esto puede lograrse con la disminución del estadío tumoral ("down-staging") a través de terapia locoregional. Sin embargo, existe el temor de que esta conducta aumente la lista de espera con pacientes que tienen mayor riesgo de ser finalmente retirados, con lo que se afectan los resultados de intención de tratar.

Evaluar los resultados de la disminución del estadío tumoral y los factores que pueden influenciar la respuesta a este tratamiento.

Estudio prospectivo realizado en UCSF entre 2002 y 2007.
Los criterios de inclusión fueron:
- Una lesión mayor de 5 cms y hasta de 8 cms.
- 2 o 3 lesiones, al menos una mayor de 3 cms y hasta de 5 cms + diámetro tumoral total hasta de 8 cms.
- 4 o 5 lesiones, todas hasta de 3 cms + diámetro tumoral total hasta de 8 cms.
- Ausencia de invasión vascular en las imágenes.
Los criterios de éxito del tratamiento fueron:
- Tamaño y número de tumores dentro de los criterios T2 de UNOS.
- Necrosis tumoral completa sin realce del contraste que sugiera lesión residual.
Los criterios de falla del tratamiento fueron:
- Muerte sin trasplante.
- Retiro de lista por progresión tumoral:
tamaño y número tumoral que exceden criterios de inclusión
invasión vascular en las imágenes
metástasis extrahepática o ganglionar
- Recurrencia de HCC postrasplante.

1. Se incluyeron 61 pacientes con tumores que excedían los criterios de Milán en las imágenes. La modalidad de tratamiento fue ablación con radiofrecuencia (RFA) laparoscópica o abierta y quimioembolización transarterial (TACE) en 55 pacientes, resección en los 6 pacientes restantes.

2. La disminución del estadío tumoral fue exitosa en 43/61 pacientes (70.5%). De ellos, 35 recibieron un trasplante hepático y 6 permanecen en lista de espera. La mediana de seguimiento postrasplante fue 25 meses (rango 1.7-57).

3. Fallecieron 2 pacientes por causas no relacionadas con HCC, los otros 33 permanecen vivos y libres de recurrencia.
Se presentó falla del tratamiento en 18 pacientes (29.5%), incluyendo 3 muertes sin trasplante y 15 casos de retiro de la lista de espera por progresión tumoral.

4. Las tasas de sobrevida de Kaplan-Meier en el análisis de intención de tratar fueron 87.5% a 1 año y 69.3% a 4 años. La probabilidad de falla del tratamiento fue de 32% a 2 años. Entre los 35 pacientes sometidos a trasplante hepático, las tasas de sobrevida de Kaplan-Meier fueron 96.2% a 1 año y 92.1% a 4 años.

5. Entre los pacientes trasplantados se encontró necrosis tumoral completa en 13 pacientes (37.1%). De los otros 22 pacientes, 17 tenían un HCC dentro de los criterios de T2 y 5 tenían tumores que excedían los criterios de T2. En ninguno de ellos hubo recurrencia de HCC en una mediana de seguimiento de 22 meses.

6. Cuando se compararon las características clínicas de los 35 pacientes trasplantados con las de los 18 pacientes con falla del tratamiento se encontró que el único parámetro diferente fue la AFP en los 3 meses previos. El análisis de Cox también mostró que la AFP > 1000 ng/ml fue un predictor significante de falla del tratamiento (HR: 7.75, P<0.001).

"La disminución del estadío tumoral en HCC puede ser alcanzada en la mayoría de pacientes cuidadosamente seleccionados y se asocia con excelentes resultados postrasplante."

Hiponatremia y mortalidad en pacientes en lista de espera para trasplante hepático

W. Ray Kim, M.D., Scott W. Biggins, M.D., Walter K. Kremers, Ph.D., Russell H. Wiesner, M.D., Patrick S. Kamath, M.D., Joanne T. Benson, B.A., Erick Edwards, Ph.D., and Terry M. Therneau, Ph.D.

From the Division of Gastroenterology and Hepatology (W.R.K., R.H.W., P.S.K.) and the Division of Biostatistics (W.K.K., J.T.B., T.M.T.), Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN; the Division of Gastroenterology and GI Health Outcomes, Policy and Economics Research Program, University of California at San Francisco, San Francisco (S.W.B.); and the United Network for Organ Sharing, Richmond, VA (E.E.).

N Engl J Med. 2008 Sep 4;359(10):1018-1026.

Desde 2002 se utiliza en Estados Unidos el puntaje MELD para la determinación de prioridades en la asignación de órganos para trasplante hepático. Este se basa en 3 variables disponibles, objetivas y reproducibles: bilirrubina total, INR y creatinina. Por otro lado, el sodio sérico es un factor pronóstico importante en pacientes con cirrosis hepática.

Medir el efecto del MELD, el sodio sérico y la interacción entre los 2 en la predicción de la mortalidad en pacientes en lista de espera para trasplante hepático.

Se evaluaron los datos de pacientes adultos registrados en la lista de espera de OPTN para primer trasplante hepático a mayo 1 de 2007. Las variables predictoras fueron MELD y Na al momento del ingreso a la lista. La variable desenlace fue muerte antes del trasplante y dentro de los 90 días del registro. Se construyó un modelo de predicción basado en los datos de 2005 y se validó usando los datos de 2006.

1. Se incluyeron 14130 pacientes. La mediana de MELD fue 15 (rango 6-40), la mediana de Na fue 137 mmol/lt (rango 112-168). 31% de los pacientes tenían Na < 135 y 2.5% tenían Na <125.

2. En 2005 fallecieron 422 pacientes y se trasplantaron 1781 en los 90 días siguientes al ingreso a lista.
El riesgo de muerte aumentó 21% por cada unidad de aumento del puntaje MELD (HR: 1.21, IC95% 1.20-1.22, p<0.001).
El riesgo de muerte aumentó 5% por cada unidad de disminución del Na entre 125 y 140 (HR: 1.05, IC95% 1.03-1.08, p<0.001).

3. El resultado del análisis de regresión de Cox para la interacción entre MELD y Na se resume en esta fórmula:
MELDNa = MELD - Na - [0.025 x MELD x (140-Na) + 140.
El puntaje MELDNa fue esencialmente idéntico al MELD en los pacientes con Na > 135 (61%). Igualmente, para pacientes con MELD > 30, el efecto de la hiponatremia fue mínimo. Sin embargo, para pacientes con MELD moderado, el efecto puede ser muy importante.

4. En 2006 fallecieron 477 pacientes y se trasplantaron 2159 en los 90 días siguientes al ingreso a lista.
El MELDNa predijo una probabilidad de muerte que fue similar a la probabilidad observada en 2005 y 2006.
Los datos de 2006 mostraron que la mortalidad predecida por el MELDNa se comparó mejor con la mortalidad observada a 90 días que la mortalidad predecida por el MELD.

5. Se estima que, si se hubiera usado el MELDNa para la asignación de órganos en 2006, el número de trasplantes habría aumentado en 32, con lo que se habrían prevenido 7% de las 477 muertes.

"Este estudio poblacional muestra que el MELD y el Na son predictores importantes de sobrevida en candidatos a trasplante hepático."

La inclusión del Na en el puntaje MELD puede permitir la identificación de un subgrupo de pacientes con cirrosis que tienen severa retención de líquidos y alto riesgo de muerte.