Falla hepática fulminante en niños

Farmer, Douglas G. MD; Venick, Robert S. MD; McDiarmid, Sue V. MD; Duffy, John P. MD; Kattan, Omar BS; Hong, Johnny C. MD; Vargas, Jorge MD; Yersiz, Hasan MD; Busuttil, Ronald W. MD, PhD

From the Departments of Surgery and Pediatrics, Davis Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA.

Ann Surg. 2009 Sep;250(3):484-93.

La falla hepática fulminante es una entidad devastadora, cuyo pronóstico de recuperación espontánea en niños depende de la etiología y varía entre 10% y 50-60%.

Revisar los resultados y complicaciones de trasplante hepático para falla hepática fulminante en la experiencia de un centro y examinar las variables pretrasplante que impactan directamente los resultados.

Se revisaron los datos de trasplantes hepáticos realizados entre 1984 y 2008. Se incluyeron pacientes hasta 18 años de edad, con diagnóstico de falla hepática fulminante. Los desenlaces primarios fueron sobrevida del paciente y del injerto.

1. De los 694 trasplantes hepáticos realizados en el período de estudio, 122 fueron por falla hepática fulminante (17.6%). La etiología fue criptogénica en 70% de los casos. El donante fue cadavérico en 90%, hígado completo en 60%. Se usó hígado reducido en 10%, split en 20% y donante vivo en 10%.

2. La sobrevida del paciente fue 81% a 1 año, 77% a 5 años y 73% a 10 años.
La sobrevida del injerto fue 77% a 1 año, 73% a 5 años y 72% a 10 años.
La causa de muerte fue sepsis y falla multisistémica en 69%, complicaciones neurológicas en 21%.
Se realizaron 37 retrasplantes en 29 pacientes. La causa de pérdida del injerto fue no función primaria en 43%, inmunológica en 38%.

3. En el análisis multivariado se encontraron 2 variables que afectaron de manera independiente y significativa la sobrevida del paciente:
- depuración de creatinina < 60 ml/min: HR 3.6, p=0.03
- tiempo de ictericia a encefalopatía < 7 días: HR 2.7, p=0.02.

4. Las variables que afectaron la sobrevida del injerto fueron 3:
- MELD/PELD > 25: HR 2.3, P=0.02
- depuración de creatinina < 60 ml/min: HR 2.2, p=0.02
- edad < 24 meses: HR 1.9, p=0.04.

"Estos datos de la experiencia de un centro único grande demuestran que el trasplante hepático es el tratamiento de elección para la falla hepática fulminante y proporciona una sobrevida duradera. El análisis reveló 4 nuevos predictores de resultados. Los niños pequeños con falla hepática aguda de inicio rápido son una subpoblación de alto riesgo. La depuración de creatinina y el PELD fueron predictores confiables de los desenlaces. Este análisis identifica subpoblaciones de pacientes que requieren intervención temprana agresiva con trasplante hepático."

Los anticuerpos HLA-específicos que se desarrollan en el primer año postrasplante son predictores de rechazo crónico y pérdida del injerto renal

Lee, Po-Chang; Zhu, Lan; Terasaki, Paul I.; Everly, Matthew J.

National Cheng Kung University Hospital, Tainan, Taiwan and Terasaki Foundation Laboratory, Los Angeles, CA.

Transplantation. 2009 Aug 27;88(4):568-74.

Estudios previos han demostrado que los anticuerpos HLA-específicos son encontrados frecuentemente antes de la falla del injerto, siendo posiblemente la causa más importante. Por otro lado, los anticuerpos que se desarrollan crónicamente después del trasplante pueden requerir años para destruir el injerto renal.

Determinar si el tiempo entre el trasplante y el desarrollo de anticuerpos impacta la sobrevida del injerto.

En este estudio retrospectivo de casos y controles se revisaron 278 pacientes que recibieron un primer trasplante renal entre 1991 y 2004, 51 de los cuales presentaron pérdida del injerto por rechazo crónico. Para el análisis se seleccionaron 25 casos de pacientes con pérdida del injerto que tenían sueros disponibles y fueron comparados con 25 controles con injerto funcionante. Se evaluaron retrospectivamente 535 muestras, 230 de los casos y 305 de los controles.

1. El seguimiento promedio fue 7.1 +/- 4.8 años para el grupo de pérdida del injerto y 11.8 +/- 4.4 años para el grupo control.
En el grupo de casos se encontraron anticuerpos HLA-específicos en 24/25 pacientes antes de la pérdida del injerto, mientras que en el grupo control se encontraron anticuerpos en 12/25 pacientes (96% vs 48%, p<0.0001).

2. Entre los 21 pacientes que perdieron el injerto con tipificación HLA completa, 71% tenían anticuerpos donante-específicos (DSA). En los pacientes con injerto funcionante la proporción de DSA fue 24% (p=0.001). Se encontraron solo anticuerpos donante-no específicos en 5/6 casos y 6/19 controles (83% vs 32%, p=0.01).

3. En el grupo de pérdida del injerto se desarrollaron anticuerpos en el primer año en 15 pacientes, después del primer año en 9 pacientes. En contraste, ninguno de los pacientes con injerto funcionante desarrolló anticuerpos en el primer año.

4. En el análisis multivariado se encontró que el desarrollo de anticuerpos HLA-específicos en el primer año postrasplante fue el único factor estadísticamente significativo para pérdida del injerto (p<0.001). La sobrevida del injerto a 10 años para pacientes que desarrollaron anticuerpos en el primer año fue 27% vs 80% para aquellos que los desarrollaron tardíamente (p<0.0001).

"El desarrollo de anticuerpos HLA-específicos en el primer año postrasplante disminuye marcadamente la sobrevida del injerto cuando se compara con el desarrollo tardío de anticuerpos. En consecuencia, la monitoría temprana de anticuerpos es útil."